RESULTADOS Um dos grandes desafios da comissão no início, foi a falta de dados para quantificar e qualificar os erros e quase erros, umas das primeiras medidas tomadas foi um levantamento destes dados, através de preenchimento de formulário pelos profissionais. Observou-se que 52% dos quase erros identificados, referem-se à comunicação entre os profissionais de saúde através do prontuário, direcionando a comissão para atuar com prioridade nesta questão. À partir desta identificação, foi criada uma comissão de prontuários, onde um checklist qualitativo é preenchido, a equipe é acionada para correção. Esta comissão é rotativa e composta por equipe multiprofissional, o objetivo é que mais profissionais conheçam o processo e participem ativamente, minimizando os erros e registros em prontuário. Outra ação importante foi a implantação de campanhas anual de Higienização das mãos. Iniciamos o programa com avaliação da situação de lavagens de mãos dos profissionais, onde eles não tinham conhecimento que estavam sendo avaliados. Posteriormente foi feita a apresentação destes dados e capacitação. Atualmente, este ciclo se repede duas vezes ao ano, envolvendo profissionais e usuários do serviço. Como principais resultados, destacam-se: criação de ferramenta para mensurar os principais erros e quase erros; fortalecimento da cultura de notificação; avaliação e implantação de melhorias dos eventos adversos notificados; realização de eventos internos; reuniões periódicas com todos os técnicos; treinamentos; e criação de três protocolos internos de segurança do paciente, que são: higienização das mãos, identificação do paciente e comunicação entre os profissionais de saúde. CONSIDERAÇÕES FINAIS O grande desafio desta comissão é implantar ações e boas práticas num serviço de atenção primária e fortalecer a cultura da segurança do paciente, envolvendo o paciente e profissionais ativamente. Acredita-se ainda que o serviço de saúde deva trabalhar sob a premissa que o profissional é passível de cometer erros e assim, criar mecanismos, padrões e barreiras que possam reduzir estes riscos e este tem sido um dos principais norteadores desta comissão. Conclui-se que apesar da comissão entender que o trabalho está apenas no início, é notório o grande avanço e melhorias já implantadas no serviço. Além da certeza de que o propósito comum da equipe é trazer melhorias, e que estas sejam fortalecidas de maneira tão consistente, com práticas conscientes, visando a diminuição de riscos e eliminação de erros. Referências Bibliográficas Link: https://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacional-de-seguranca-dopaciente-pnsp/sobre-o-programa Link: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2015/ junho/03/2.c%20-%20Apresenta%C3%A7%C3%A3o%20PNSP%20-%20setembro_2013.pdf ATENÇÃO BÁSICA 94
RkJQdWJsaXNoZXIy NjY5MDkx